Ärzte bei einer Operation
Lässt die Krankenkasse innerhalb der Frist nichts von sich hören, gilt der beantragte Eingriff als genehmigt. Bildrechte: colourbox.com

Urteil Krankenkassen müssen zügig über Kostenübernahme entscheiden

Wer bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für eine Behandlung stellt, muss innerhalb von drei Wochen eine Antwort erhalten. Erhält er keine, gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht in Kassel bekräftigt.

Ärzte bei einer Operation
Lässt die Krankenkasse innerhalb der Frist nichts von sich hören, gilt der beantragte Eingriff als genehmigt. Bildrechte: colourbox.com

Lassen sich gesetzliche Krankenversicherungen für die Genehmigung eines Antrags auf Kostenübernahme zu viel Zeit, gilt der Antrag als genehmigt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel klargestellt. Demnach können Krankenkassen diese sogenannte fingierte Genehmigung im Nachhinein auch nicht einfach für nichtig erklären.

Klägerinnen warteten wochenlang vergebens

Laut einem Gesetz von 2013 müssen die Krankenkassen innerhalb von drei Wochen über Leistungsanträge entscheiden. In den Fällen von zwei Patientinnen aus Nordrhein-Westfalen und dem Saarland passierte das aber nicht. Die beiden Frauen hatten jeweils nach starker Gewichtsabnahme einen Antrag auf eine operative Straffung der Haut am Bauch gestellt. Die Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See, bei der beide versichert waren, ließ aber lange nichts von sich hören – in einem Fall sogar über acht Wochen. Dann entschied sie, nicht zu zahlen und nahm die fingierte Genehmigung zurück.

Rücknahme würde Mittellose benachteiligen

Das BSG entschied, dass das nicht rechtens war. Die gesetzlichen Fristen zur Antragsgenehmigung seien eingeführt worden, um die Rechte der Patienten zu stärken. Auch eine fingierte Genehmigung könne eine Kasse nur zurücknehmen, wenn diese rechtswidrig sei. Dies sei hier aber nicht der Fall.

Wäre eine Rücknahme möglich, würde das mittellose Versicherte benachteiligen, fügten die Richter hinzu. Denn Besserverdiener könnten die Behandlung direkt nach Ablauf der Frist aus eigener Tasche bezahlen und das Geld von der Versicherung zurückverlangen. Mittellose Versicherte hätten diese Möglichkeit nicht.

Frist von wenigen Wochen

Laut Sozialgesetzbuch liegt die Entscheidungsfrist für Anträge für die Krankenkassen bei drei Wochen ab Antragseingang. Ist für die Entscheidung ein Gutachten vom Medizinischen Dienst notwendig, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Die Kasse muss den Antragsteller aber darüber informieren, dass sie ein Gutachten angefordert hat. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter muss innerhalb von vier Wochen Stellung nehmen.

Wird dem Patienten innerhalb der vorgeschrieben Zeit kein hinreichender Grund mitgeteilt, warum noch keine Entscheidung gefallen ist, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet.

Aktenzeichen: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R

Über dieses Thema berichtete MDR AKTUELL auch im: Radio | 07.11.2017 | 16:30 Uhr

Zuletzt aktualisiert: 07. November 2017, 19:55 Uhr

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4 Kommentare

08.11.2017 13:34 Rainer L 4

Gilt dieses Urteil auch für Hilfsmittel, wenn ja dann auch für Hilfsmittel die beim Sozialamt beantragt wurden ? Ich warte schon seit Januar auf eine Entscheidung !

08.11.2017 11:12 manfred ikert 3

Zählt das auch für pflegegeld .klage schon seit 6 Monaten und höre nix von dem und hatte vor 6 wochen eine untersuchung wegen plegegeld

08.11.2017 07:56 Stutz 2

Hallo
Die Krankenkasse hat behauptet sie hätte mich fristgerecht darüber informiert das ein Gutachten vom MDK eingeholt werden muss , ich bekam darüber weder mündlich noch schriftlich eine Benachrichtigung

07.11.2017 20:13 Matthias 1

Hallo,

gilt dies auch für Leistungen der Beihilfe