Corona-Krise Was entscheidet über Leben und Tod?

Der Großteil der Deutschen wird an Covid-19 erkranken, sagen Experten. Die entscheidende Frage ist: Lassen sich die Corona-Neuinfektionen so steuern, dass die etwa 30.000 Beatmungsgeräte ausreichen? Sollte das nicht klappen, und das Gesundheitssystem wie in Italien oder Frankreich an seine Grenzen stoßen, wonach entscheiden Mediziner dann, wer künstlich beatmet wird und wer nicht?

Menschen liegen auf Krankenbetten im Flur, kein Beatmungsgerät steht mehr zur Verfügung, kein Arzt kann sich um die Genesung der Patienten kümmern. Berichte über solche Fälle hat es in den vergangenen Wochen immer wieder gegeben – aus verschiedenen Ländern. Was passiert, wenn auch in Deutschland das Gesundheitssystem überlastet sein sollte, weil zu viele Menschen an Covid-19 erkranken. Wer entscheidet dann über Leben und Tod.

"Patienten über 80 Jahre keine Intubation (Beatmung) mehr. Stattdessen Sterbebegleitung durch Opiate und Schlafmittel." So steht es in einem Bericht des Deutschen Instituts für Katastrophenmedizin, datierend vom 24. März. Diesen haben Mitarbeiter vor gut zwei Wochen geschrieben, nachdem diese einen Besuch im französischen Straßburg absolviert hatten. In Deutschland wurde das Vorgehen von mehreren Seiten hart kritisiert: Hat man alte Menschen einfach aufgegeben?

Hatten die Ärzte und Pfleger eine Wahl?

"Das, was wir jetzt gesehen haben in Straßburg und Norditalien, das sind dramatische Zustände!", sagt Elisabeth Steinhagen-Thiessen. Die Professorin für Geriatrie (Altersmedizin) meint, dass man den Menschen dort keinen Vorwurf machen könne. Sie seien von der Situation völlig überrannt worden. "Und dann hat man als einziges Entscheidungskriterium nur das Alter genommen. Und hat nur geschaut, wie alt sind die, fertig! Hat sich nicht mit den Patienten und der Krankheit beschäftigen können. Weil man keine Zeit hat!"

"Ich halte das für unfassbar!", sagt dagegen Professor Leo Latasch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Katastrophenmedizin und ebenfalls Mitglied des Deutschen Ethikrats.

Nach deutschem Gesetz wäre das Tötung durch Unterlassung.

Professor Leo Latasch Präsident der Deutschen Gesellschaft für Katastrophenmedizin

Denn der Arzt sei immer verpflichtet einen Patienten zu versorgen, sagt Professor Latasch. Doch die Frage lautet: Hatten die Ärzte und Pfleger in Italien oder Frankreich eine Wahl? "Diese Epidemie-Welle ist sehr plötzlich gekommen und einige Tage wurde es sehr ernst", erklärt die Präsidentin des für Straßburg zuständigen Departement Haut-Rhin/ Elsass, Brigitte Klinkert. Es habe die Krankenhäuser – trotz aller Bemühungen zuvor – unvorbereitet getroffen: "Das ist die Realität!"

Die Handlungsempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften für den Arzt

Um die Frage, welche Rolle das reine Lebensalter spielen soll, ist inzwischen eine intensive Debatte unter Fachleuten entstanden. In der gemeinsamen Stellungnahme, die am 25. März von sieben medizinischen Fachgesellschaften veröffentlicht wurde, heißt es: "Eine Priorisierung ist aufgrund des Gleichheitsgrundsatzes (…) nicht zulässig allein aufgrund des kalendarischen Alters oder aufgrund sozialer Kriterien."

Eine Frau mit Brille
Das Ethikrat-Mitglied Elisabeth Steinhagen-Thiessen. Bildrechte: MITTELDEUTSCHER RUNDFUNK

Wegen des Alters allein dürfe also niemand von der Beatmungsmaschine ausgeschlossen werden. Ganz ähnlich seht es in der kurze Zeit später veröffentlichten Ad-hoch-Stellungnahme des Deutschen Ethikrats: "Jedes menschliche Leben genießt den gleichen Schutz. Damit sind nicht nur Differenzierungen etwa aufgrund des Geschlechts oder der ethnischen Herkunft untersagt. Auch eine Klassifizierung anhand des Alters, der sozialen Rolle und ihrer angenommenen 'Wertigkeit oder einer prognostizierten Lebensdauer muss seitens des Staates unterbleiben."

Entsprechend sagte dem ARD-Magazin "FAKT" das Ethikrat-Mitglied Elisabeth Steinhagen-Thiessen dem ARD-Magazin FAKT: "Vorm Gesetz sind wir alle gleich! Und man darf vom Gesetz her keinen Unterschied machen!" Vielmehr müsse es nach bestimmten Regeln gehen – wie etwa der Frage, wer die besseren Aussichten hat zu überleben.

Und diese Regeln dürfen zum Beispiel sich nicht richten nach dem Geschlecht, nach der Herkunft, nach der Ethnie, und vor allem auch nicht nach dem Alter!

Prof. Elisabeth Steinhagen-Thiessen Mitglied des Ethikrates

Tatsächlich setzen die veröffentlichten Handlungsempfehlungen von Fachgesellschaften und Ethikrat in erster Linie auf die medizinische Prognose – also die Erfolgsaussicht der Behandlung.

Die Überlebenswahrscheinlichkeit als wichtigstes Kriterium

Die Prognose ist in erster Linie ein medizinisches Kriterium, nicht ein ethisches. Wobei das Lebensalter mittelbar Eingang findet in die Abwägung, denn Ältere haben natürlich in vielen Fällen chronische Vorerkrankungen, die die Prognose verschlechtern, wie etwa Diabetes, Lungenerkrankungen, Bluthochdruck. Dies kann zwar grundsätzlich auch bei Jüngeren der Fall sein, aber mit geringerer Wahrscheinlichkeit. Wobei Faktoren wie starkes Rauchen (mit Folgen wie unter anderem einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, COPD) durchaus auch bei Jüngeren die Prognose relevant verschlechtern können.

Aber – und darauf eben legen die Handlungsempfehlungen der Gesellschaften hohen Wert – dabei wird das Alter eben nicht allein als Kriterium der tragischen Auswahlentscheidung herangezogen.

Krankentransporte
Die Strategie der verzweifelten Ärzte in Italien sei es, möglichst viele Lebensjahre zu retten. Bildrechte: MITTELDEUTSCHER RUNDFUNK

Doch unter Fachleuten regt sich Widerspruch. So hat die Wissenschaftlerin Bettina Schöne-Seifert, die an der Universität Münster Medizin-Ethik lehrt und selbst über viele Jahre Mitglied des Deutschen Ethikrates war, darauf hingewiesen, dass es eine relevante ethische Position sei, die erwartbare Lebenszeit der Patienten in die Abwägung aufzunehmen. Wenn in diesen Fällen Jüngere Älteren vorgezogen würden, so "nicht in diskriminierender Absicht, sondern weil es moralisch richtig sei, mit den tragisch begrenzten Ressourcen möglichst viele Lebensjahre zu retten. Dies, so hört und liest man, ist die Strategie der verzweifelten Ärzte in Italien."

Standpunkt: Das Lebensalter spielt sehr wohl eine Rolle

Tatsache ist, dass es heutzutage einen hohen Anteil älterer Menschen gibt, die sehr fit, aktiv und sportlich sind. Weshalb bei einer heftigen Pandemie-Welle eine Vielzahl von Fällen denkbar sind, in denen alle Beatmungsgeräte besetzt sind, auch von Älteren, die keine sichtbaren Prognoseeinschränkungen haben (also keine relevanten chronischen Krankheiten) – und dann kommt ein junger Mensch in die Klinik und braucht ebenfalls dringend eine Beatmungsmaschine.

Strafrechtlerin Elisa Hoven
Die Leipziger Strafrechtlerin Professor Elisa Hoven. Bildrechte: MITTELDEUTSCHER RUNDFUNK

Wie steht es dann mit den Kriterien, die den Ärzten von den Fachgesellschaften an die Hand gegeben wurden? Stellt sich dann nicht auch die Frage nach dem Lebensalter an sich? Die Juristin Professor Elisa Hoven, die an der Universität Leipzig Strafrecht lehrt, ist der Ansicht, dass die Rechtslage den Arzt nicht daran hindert, in solchen Fällen das reine Lebensalter der Patienten bei ihrer schweren Entscheidung zu berücksichtigen – vor allem wenn die Unterschiede sehr groß sind: "Wenn man sich den Fall vorstellt, dass man in einem Krankenhaus acht Beatmungsgeräte hat, und bereits acht Patienten angeschlossen sind, darunter auch Patienten im Alter zwischen 75 und 85 Jahren, ohne relevante Vorerkrankungen. Also keine Vorerkrankungen, die die Prognose beeinflussen, mit guten Behandlungsaussichten. Und nun wird eine 30-jährige junge Mutter eingeliefert. Ich bin der Ansicht, dass der Arzt hier die Entscheidung treffen darf, die Behandlung eines der älteren Patienten zu beenden, um die junge Mutter zu retten. Denn natürlich spielt die Lebenserwartung eine Rolle: Die junge Mutter hat ihr Leben noch vor sich, hat noch viele Jahre zu leben – deswegen ist es legitim, wenn der Arzt diese Entscheidung trifft und ihr Leben rettet!"

Wobei bei diesem Beispiel das reine Lebensalter angesprochen ist, aber auch noch ein zusätzlicher Gesichtspunkt hineinspielt, den Manche als Erwägungsgrund in Betracht ziehen: die Verantwortung für Dritte, zum Beispiel Kinder.

Völlig anders die Position des Intensivmediziners Leo Latasch, der einen Dammbruch darin sieht, das reine Lebensalter in die Abwägung, wer an die Beatmungsmaschine genommen werden soll, einzubeziehen.

Hier breche ich mit Tabus der Menschlichkeit, der Ethik, mit allem drum und dran, wenn ich anfange zu sagen: der 19-Jährige ist mehr wert als der 80-Jährige!

Leo Latasch Intensivmediziner

Professor Hoven dagegen geht auch dann nicht davon aus, dass Ärzte sich strafbar machen, wenn sie den einen Patienten von der Beatmung nehmen, um einen anderen zu retten. (Siehe Interview mit Prof. Hoven.) Gerade dieser Fall wurde vom Deutschen Ethikrat als besonders problematisch dargestellt, im Unterschied zu dem Fall, in dem mehrere Patienten um ein freies Beatmungsgerät konkurrieren.

"Ex-ante-" versus "Ex-post-Konkurrenz"

Der Ethikrat hat den Fall, dass mehr Patienten ein Beatmungsgerät brauchen, als – unbesetzt – zur Verfügung stehen, als "Ex-ante-Konkurrenz" bezeichnet. Auch wenn diese Situationen für diejenigen, die die Entscheidung treffen müssen, mit schweren seelischen Belastungen einhergehen können, sei diese Situation unter normativen Gesichtspunkten unproblematischer, als die andere Situation, in der alle Beatmungsgeräte besetzt sind und darüber beraten wird, einen Patienten von der Beatmung zu nehmen – was seinen Tod bedeutet – , um einen anderen zu retten.  Dies wird als "Ex-post-Konkurrenz" bezeichnet.

Der Jurist Reinhard Merkel, emeritierter Professor für Strafrecht und Rechtsphilosophie an der Universität in Hamburg und ebenfalls im Ethikrat, hat in einem Artikel erläutert, dass der Arzt in der Ex-ante-Situation im Grunde auswählen könne, wen er wolle, da das Recht unterschiedliche Lebenswerte zwischen Individuen gerade nicht anerkenne und "ungleiche Schutzpflichten deshalb nicht statuieren darf".

Auch er nennt das Beispiel der 30- und des 85-Jährigen: "Selbstverständlich gibt es gute moralische Gründe, die dreißigjährige Mutter und nicht den fünfundachtzigjährigen multimorbiden Großvater anzuschließen. Das Recht kann sich in solche Entscheidungen nicht mehr einmischen. Sogar die umgekehrte, moralisch offensichtlich falsche Auswahl müsste es sozusagen zähneknirschend hinnehmen."

Wer darf an die Beatmungsmaschine?

Aus diesem Umstand leiten sich laut Merkel aber auch Folgerungen für die Ex-post-Situation ab, die dort eine andere Situation schaffen: Wenn das Recht schon nicht interveniere, wenn der 85-Jährige statt der 30-Jährigen an die Beatmungsmaschine komme, dann könne das Trennen des Älteren von der Maschine, um die 30-Jährige zu retten, erst recht nicht zu rechtfertigen sein: "Kommen beide zugleich auf die Station, sollte aus moralischen Gründen und mit rechtlicher Billigung die Dreißigjährige angeschlossen werden. Kam jedoch der Fünfundachtzigjährige nur wenige Stunden vor dieser und wurde bereits intubiert, darf man ihn nicht zu ihren Gunsten abhängen; vielmehr muss man sie sterben lassen."

So gebietet es das Recht.

Prof. Reinhard Merkel/Em. Prof. für Strafrecht und Rechtsphilosophie Jurist

Im Ex-ante-Fall, das schrieb der Ethikrat in seiner Ad-hoc-Empfehlung, werde ein Patient, der nicht an eine der wenigen Beatmungsgeräte angeschlossen wird, nicht etwa durch Unterlassen "getötet", sondern "aus Gründen einer tragischen Unmöglichkeit vor dem krankheitsbedingten Sterben nicht gerettet."

In der Ex-post-Situation dagegen, so der Ethikrat, sei das Beenden einer laufenden und weiterhin indizierten Behandlung zum Zweck der Rettung eines Dritten objekiv nicht rechtens. Die Ärzte könnten aber wohl mit der "entschuldigenden Nachsicht" der Rechtsordnung rechnen.

Der Strafrechtler Prof. Reinhard Merkel formuliert es härter: "Es ist nachgerade der strafrechtliche Lehrbuchfall einer rechtswidrigen Tötung, wenn in einen lebenserhaltenden klinischen Vorgang mit tödlicher Folge interveniert wird, um mit dem dann freiwerdenden Gerät das Leben eines anderen zu retten."

Letztlich, so Merkel, stünden hier die Fundamente der Rechtsordnung auf dem Spiel, und er bezieht sich bei seinem Argument auch auf den Ethikrat: "Noch weniger, sagt der Ethikrat mit Recht, als selbst eine Vielzahl tragischer Entscheidungen auf Intensivstationen könnten Staat und Gesellschaft eine Erosion dieser Fundamente ertragen."

Hier setzt die an der Universität Leipzig lehrende Strafrechtlerin Hoven andere Schwerpunkte. Ihrer Meinung nach könne das Prinzip, das vom Ethikrat aufgestellt werde, "in seiner Absolutheit nicht gelten". Es erleichtere zwar die Entscheidung, gehe aber in seiner "Schlichtheit" zu Lasten der Gerechtigkeit. (Siehe Interview Hoven)

Hoven ist der Ansicht, dass die Ex-ante- und die Ex-post-Situation gerade nicht wesentlich unterschiedlich zu beurteilen seien, jedenfalls sei das nicht zwingend. Denn der Arzt sei allen Patienten verpflichtet –  dem bereits ans Gerät Angeschlossenen ebenso wie auch dem, der später eingeliefert wird. Es könne hier nicht auf Zufälligkeiten ankommen wie die, ob ein Patient früher eingeliefert wurde und deswegen schon angeschlossen ist. (Siehe Interview Hoven.)

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Beatmung eines Covid-Patient 35 min
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Gegenüber Journalisten wurde nach der Veröffentlichung der Handlungsempfehlungen durch Fachgesellschaften und Ethikrat gesagt, dies könne der Bevölkerung nunmehr zur Beruhigung dienen, denn es sei damit klargestellt, dass niemandem der Zugang zu intensivmedizinischer Versorgung verweigert werde.

Man könnte diese Feststellung aber auch als zu vereinfacht ansehen, verbirgt sie doch die Probleme eher, als sie sie benennt.  Klar ist aber: Sollte die Pandemie-Welle trotz aller Vorbereitungen und Gegen-Maßnahmen doch auch zu uns in einer Wucht kommen, welche die medizinischen Kapazitäten übersteigt, dann wird die in diesem Fall anzuwendende Triage zu tragischen Entscheidungen führen, so oder so. Genau so war das auch schon in Frankreich und Italien.

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Dieses Thema im Programm: Das Erste | FAKT | 07. April 2020 | 21:45 Uhr