Gesundheitsversorgung Wie ist es um die Krankenhäuser bestellt?

Immer wieder sorgen Schließungen von Krankenhäusern für Debatten – doch sie sind auch politisch gewollt. So ist in ganz Deutschland die Zahl der Kliniken zwischen 1991 und 2016 um fast 20 Prozent gesunken - in Ostdeutschland inklusive 2017 ist der Prozess weiter fortgeschritten – dort ist die Zahl um 26 Prozent gesunken. Dennoch gibt es hier im Vergleich mehr Betten pro Einwohner als anderswo. Und der Prozess ist noch nicht vorbei. Ein genauer Blick auf die Zahlen.

von Sabine Cygan, Ine Dippmann, Anja Neubert

Klinikpersonal, aufgenommen in der Notaufnahme.
Bundeweit ist die Zahl der Krankenhäuser sei 1991 um 20 Prozent gesunken, in Ostdeutschland ist sie um ein Viertel zurückgegangen. Bildrechte: dpa

Mitte Januar ist es so weit: Das Bergarbeiter-Krankenhaus im sächsischen Schneeberg, fast 100 Jahre alt, wird geschlossen. Fast zeitgleich verkündet die Klinikgruppe KMG, dass sie ihre Klinik in Havelberg, Sachsen-Anhalt, aufgeben will. Die Kommune ist schockiert. Zwei Wochen später freuen sich zwei andere Orte: Das Ringen um das Burgenlandklinikum ist vorbei, ein gemeinnütziger Träger unterzeichnet die Papier für die Übernahme der insolventen Häuser in Zeitz und Naumburg.

Immer wieder sorgen Schließungen von Krankenhäusern für Debatten. Die einen befürworten sie – die anderen lehnen sie vehement ab – und beide Seiten haben jeweils gute Gründe auf ihrer Seite: Zuletzt wurde heftig über eine Studie des Berliner Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) für die Bertelsmann-Stiftung gestritten. Danach sollte die Zahl der Kliniken bundesweit von knapp 1.400 auf deutlich unter 600 Häuser sinken. Gerungen wird vor allem um eine Frage: Was ist Grundversorgung und was spezialisierte Medizin?

Doch wie ist es wirklich um die Krankenhäuser bestellt? Wie viele sind von der Bildfläche verschwunden, wie hat sich die wirtschaftliche Lage verändert? Ein genauer Blick auf die Zahlen zeigt: Die Zahl der Krankenhäuser im Osten Deutschlands ist zwischen 1991 und 2017 von 470 auf 347 gesunken. Das entspricht einem Rückgang um rund 26 Prozent und damit dem allgemeinen Trend in ganz Deutschland. Denn von 1991 bis 2016 ist die Anzahl der Krankenhäuser um knapp 20 Prozent von 2.411 auf 1.951 zurückgegangen.

Dementsprechend ist auch die Anzahl der aufgestellten Betten in Deutschland gesunken: Gab es 1991 noch 665.565 Betten, waren es 2016 nur noch 498.718 und somit 25 Prozent weniger. Ebenso hat sich die Bettenanzahl, die pro 100.000 Einwohnern zur Verfügung steht, verringert: bundesweit zwischen 1991 und 2017 um rund 28 Prozent. Seit 2006 bleibt die Anzahl jedoch relativ konstant.

Dabei stehen in Ostdeutschland die meisten Betten pro Einwohner zur Verfügung: Thüringen und Sachsen-Anhalt sind mit 733 und 709 Betten pro 100.000 Einwohner nach Bremen (768) die Bundesländer mit den meisten Betten pro Einwohner.

Und auch künftig wird es weitere Veränderungen in der Kliniklandschaft geben: "Wir sind da noch nicht über dem Berg", sagt Peter Rudolph, Professor für Gesundheitsmanagement von der Fachhochschule Magdeburg-Stendal. "Wir brauchen eine gute flächendeckende Versorgung, Aber wir können nicht in jeder Region hochspezialisierte Medizin vorhalten", erklärt er.

Vor Versorgungslücken müssen die Menschen offenbar nicht fürchten. Der Rückgang an Krankenhäusern und Betten sei kein Zeichen für schlechtere Versorgung, sagt Gesundheitsökonom der Handelshochschule Leipzig Wilfried von Eiff. Er verweist darauf, dass unter anderem die Verweildauer in Krankenhäusern in den letzten 30 Jahren stark zurückgegangen sei und dadurch weniger Betten gebraucht werden.

Das zeigen auch die Daten: Zwischen 1991 und 2017 hat sich die Verweildauer deutschlandweit halbiert. In Ostdeutschland waren Patienten 1991 durchschnittlich 16,2 Tage im Krankenhaus, 2017 war es nur mehr eine gute Woche. Die Gründe für diese Entwicklung sind vielfältig.

Dass die Patienten Krankenhäuser heutzutage eher verlassen, hängt zum einen mit dem technischen und medizinischen Fortschritt zusammen. "Neue medizinische Eingriffs- und Narkoseverfahren führen dazu, dass Patienten schneller entlassen werden können", sagt von Eiff. Zudem sollten Patienten schneller in Rehabilitationsmaßnahmen herangeführt werden.

Zum anderen gibt es allerdings auch ökonomische Gründe. "In den 90er-Jahren war unser Gesundheitssystem auf den stationären Bereich ausgelegt, weil der Vergütungssatz der Krankenkassen Krankenhäuser dazu animiert hat. Der Ertrag war höher, wenn Patienten mehr Zeit im Krankenhaus verbrachten", erklärt von Eiff. Das änderte sich 2003, als ein neues Abrechnungssystem eingeführt wurde, das seit 2004 in allen Kliniken verpflichtend gilt. Seitdem wird der Krankheitsfall unabhängig von der Verweildauer abgerechnet. "Das stellt für Krankenhäuser natürlich einen neuen Anreiz dar und Patienten werden schneller entlassen." Tatsächlich werden Krankenhäuser heutzutage zur Rechnung gezogen, wenn Patienten über die Zeit der sogenannten Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit hinaus auf Station bleiben. Doch von Eiff zufolge gibt es noch einen weiteren Grund: "Wer länger liegt, hat auch einer erhöhte Gefahr sich mit Keimen zu infizieren."

Öffentliche versus private Träger

1989 gab es in der DDR 543 Krankenhäuser: 466 staatlichen Krankenhäusern standen 75 konfessionelle und 2 private Kliniken gegenüber. Seitdem hat sich dieses Bild gewandelt. In ganz Deutschland gibt es seit 1991 immer mehr private Krankenhausträger. 2017 wurde jedes dritte Krankenhaus privat geführt. Im gleichen Zeitraum sank der Anteil öffentlicher Krankenhäuser von 46 Prozent auf rund 29 Prozent. Der Anteil freigemeinnütziger Krankenhäuser hat sich nur geringfügig geändert und liegt bei 34 Prozent. "Gerade unsere Länder [Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen A.d.R.] haben schon Reformen durchgemacht. In unterschiedlichen Strukturen von öffentlich, über freigemeinnützig bis hin zu privat." So gebe es mehr Wettbewerb im System. "Ich finde es gut, dass wir die Trägervielfalt haben", sagt Rudolph. Das habe der Gesetzgeber auch gewollt.

Dabei gibt es durchaus noch leichte Unterschiede zwischen Ost- und Westdeutschland. "Im Osten gibt es traditionell weniger freigemeinnützigen Träger, aber sehr viel in Hessen oder Nordrhein-Westfalen", sagt von Eiff. Allerdings war die mangelnde Investitionskraft der öffentlichen Krankenhäuser im Osten der Grund dafür, dass große private Konzerne schon früh in den 90er-Jahren Krankenhäuser gekauft hätten.

Das belegen auch die Daten: 2007 gab es in Thüringen erstmals mehr privat geführte Krankenhäuser. In Sachsen-Anhalt fünf Jahre später. Dieser Trend hat sich in beiden Bundesländern seitdem fortgesetzt.

Auch Sachsen verzeichnet einen enormen Einbruch öffentlicher Krankenhäuser. 1991 waren dort noch circa 80 Prozent aller Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft. Heute verfüge Sachsen über "ausgeprägt trägerplurale Strukturen", heißt es im sächsischen Krankenhausatlas. Und das ist politisch auch so gewollt. Gemäß Sächsischem Krankenhausgesetz soll die Vielfalt der Krankenhausträger gefördert werden: "freigemeinnützigen und privaten Trägern ist ausreichend Raum zur Mitwirkung an der Krankenhausversorgung zu geben."

Investitionen zahlen sich für die ostdeutschen Krankenhäuser aus

Der Gesundheitsökonom von Eiff bewertet die ausgewogene Struktur Sachsens als positiv: "Man hat in den letzten 20 Jahren richtig und deutlich in die Krankenhäuser investiert." Ostdeutsche Krankenhäuser hätten gegenüber westdeutschen Krankenhäusern heute einen Investitionsvorsprung. Während vor allem im Westen Deutschlands Krankenhäuser in eine wirtschaftliche Schieflage geraten würden, würden sich die Investitionen im Osten auszahlen. Die Ertragslage der Krankenhäuser sei besser, da in neue Gebäudestrukturen investiert worden sei. "Dadurch kann effizienter gearbeitet werden. Hier ist ein ganz anderer Ablauf möglich. Das Personal kann wirkungsvoller eingesetzt werden", so von Eiff. Klinikschließungen betreffen momentan vor allem kleinere Häuser, ohne Spezialisierung.

Fluch und Segen privater Träger

Als im Dezember das Uniklinikum Halle ein Kaufgebot für das finanziell angeschlagene Klinikum Burgenlandkreis abgab, sagte Vorstandsmitglied Michael Gekle: "Es besteht die Gefahr, dass ein Privater das Klinikum Burgenlandkreis kauft. Wir glauben, dass das für eine zuverlässige Gesundheitsversorgung nicht gut ist." Denn der allgemeine Vorwurf gegenüber privaten Trägern lautet häufig: Privatwirtschaftliche Unternehmen seien nur Rendite orientiert.

Gesundheitsökonom von Eiff denkt: "Unabhängig von der Trägerstruktur gibt es schlechte und gute Betreiber." Generell sei die Qualität deutscher Krankenhäuser öffentlich gut überwacht und durch ein Qualitätsmanagement eine hohe Garantie gegeben. Versorgungsaufträge zwischen Bundesland und Krankenhaus sicherten beispielsweise die Qualität. "Krankenhausträger können also gar nicht nach den knallharten Maßstäben der Wirtschaftlichkeit agieren", sagt von Eiff. Außerdem würden private Krankenhäuser nicht von Finanzinvestoren dominiert. Das sei im Bereich der Rehabilitation und in der Pflege anders. 

Von Eiff spricht den privaten Krankenhausträgern durchaus eine Vorbildfunktion zu. Zum Beispiel bei baulichen Strukturen, die eine effizientere Arbeit ermöglichten. Außerdem könnten private Krankenhäuser im Gegensatz zu öffentlichen schneller Entscheidungen treffen. Bei Letzteren seien die Aufsichtsräte häufig Bremser von Entwicklungen. "Auch sitzen da teilweise politische Parteienvertreter in den Gremien, die das Krankenhausgeschäft nicht verstehen. Private Krankenhausbetreiber wissen dagegen wie Krankenhaus funktioniert", sagt von Eiff. Der von privaten Krankenhäusern ausgehende Druck habe außerdem schon zu positiven Entwicklungen bei öffentlichen Trägern geführt, indem diese ihre Managementstrukturen verbessert hätten.

Risikogeschäft Krankenhaus

Wenn private Krankenhausträger heute von Krankenhausverbünden profitieren wollen, dann stoßen sie auch an ihre Grenzen. "Sicherlich ist es für Krankenhausträger interessanter, mehrere Standorte zu übernehmen. Doch manchmal beißt sich da die Katze in den Schwanz, wenn das Kartellamt hinzukommt. " Doch als Einzelkämpfer hätten es Krankenhausträger immer schwieriger.

Steht ein Krankenhaus tatsächlich vor der Schließung muss zunächst geprüft werden, ob es sich dabei um ein Systemkrankenhaus handelt. Steht die Grundversorgung der Bevölkerung auf dem Spiel – wird das Krankenhaus also als "systemnotwendig" eingestuft – muss sich das Land um eine ausreichende Finanzausstattung kümmern. Ein wichtiges Kriterium bei der Prüfung ist der Anfahrtsweg: Menschen müssen innerhalb von 30 Minuten zum nächsten grundversorgenden Krankenhausgelangen können.

Sachsen am schnellsten bei nächstem Krankenhaus

Laut Krankenhausatlas der Statistischen Ämter können fast 90 Prozent der Bevölkerung in den städtischen Regionen Deutschlands ein Krankenhaus mit Basisversorgung innerhalb von 15 Minuten erreichen. In ländlichen Gebieten schaffen dies nur rund 64 Prozent.

In Mitteldeutschland kommen demnach die Sachsen am schnellsten zu einem Krankenhaus mit Basisversorgung. Gut 85 Prozent der Bevölkerung in den städtischen Regionen des Freistaates können eine solche Klinik innerhalb von 15 Minuten erreichen. In ländlichen Gebieten schaffen dies knapp drei Viertel der Bürger.

Dieses Thema im Programm: MDR AKTUELL FERNSEHEN | 02. Februar 2020 | 21:45 Uhr

Zuletzt aktualisiert: 02. Februar 2020, 10:04 Uhr