Krankenkasse will Therapie nicht bezahlen Behandlung abgelehnt: Welche Rechte haben Patienten?

Wer ernsthaft krank wird, braucht oft teure Medikamente oder Therapien. Doch was tun, wenn die Krankenkasse dafür nicht zahlen will? Wir beschreiben den Weg eines Mannes, der um eine erfolgversprechende Krebstherapie kämpfen musste.

Ein bösartiger und schnell wachsender Tumor unter der Zunge war bei Kay Hochstetter festgestellt worden. Die Krebsdiagnose stellte das Leben des selbstständigen Werbefotografen auf den Kopf. "Sie denken sofort, sie müssen sterben. Krebs ist ja immer mit dem Tod gleichzusetzen", sagt er über den Moment, als er von der Krankheit erfuhr.

Beste Behandlung gefunden – doch die Kasse wiill nicht zahlen

Kay Hochstetter
Kay Hochstetter recherchierte auf eigene Faust nach einer Alternative zur OP. Bildrechte: MITTELDEUTSCHER RUNDFUNK

Der nächste Dämpfer folgte, als ihm die Ärzte über die Risiken der Operation aufklären. Es bestand nämlich die Gefahr, dass er nach dem Eingriff nicht mehr schlucken oder sprechen kann. Kay Hochstetter und seine Frau setzten alle Hebel in Bewegung. Auf eigene Faust recherchierten sie Alternativen zur OP – und fanden sie an der Uniklinik Dresden. Dort werden kleinere Tumore seit Jahren erfolgreich mit Protonenstrahlen therapiert. Der Vorteil dieser Therapie besteht darin, dass die Strahlen präzise Krebszellen entfernen können, ohne umliegendes Gewebe zu zerstören. Für seinen Tumor unter der Zunge sei diese Art der Bestrahlung nahezu ideal, erklären die Ärzte in Dresden.

Für Kay Hochstetter war das die rettende Lösung, aber nicht für seine Krankenkasse. Sie lehnt die Kostenübernahme für die Protonentherapie ab, weil sie für diese Krebsart nicht als offizielle Behandlung zugelassen und damit keine Kassenleistung ist. "Es war nicht der richtige Tumor", beschreibt es Kay Hochstetter.

Experte rät zum Widerspruch

Gilbert Häfner, Präsident des Oberlandesgerichts Dresden, zu Gast im Studio
Gilbert Häfner, Präsident des Oberlandesgerichts Dresden, zu Gast im Studio Bildrechte: MITTELDEUTSCHER RUNDFUNK

Gilbert Häfner, Präsident am Oberlandesgericht in Dresden und Rechtsexperte bei "Hauptsache Gesund" zufolge ist eine Krankenkasse in solchen Fällen tatsächlich nicht verpflichtet zu zahlen. Sie kann es aber aus Kulanz tun. Außerdem gibt es die Möglichkeit, gegen die Ablehnung der Kostenübernahme vorzugehen. Das tat auch Kay Hochstetter. Er ging in Widerspruch, doch weil ihm die Zeit davonlief, zahlte er die Therapie zunächst aus eigener Tasche – mehr als 30.000 Euro. Das war ihm nur möglich, weil er als Selbstständiger gut gewirtschaftet hatte. Ein monatelanges Gerangel mit der Krankenkasse und zwei medizinische Gutachten folgten. "Wenn die ärztlichen Gutachten sich für die empfohlene Behandlung aussprechen, kann man den Klageweg über das Sozialgericht wagen. In diesem Fall gilt allerdings meistens: Man muss Geduld haben", erklärt Gilbert Häfner.

Bei Heil- und Hilfsmitteln gilt Drei-Monats-Frist

Ehepaar, durch die Röhre eines Gerätes für Protonenbestrahlung aufgenommen
Kay Hochstetter hatte mit seinem Widerspruch Erfolg. Bildrechte: MITTELDEUTSCHER RUNDFUNK

Anders sieht es aus, wenn es um die Bewilligung bestimmter Heil- und Hilfsmittel geht, etwa um einen Rollator. Da gibt der Gesetzgeber den Krankenkassen eine Frist von drei Wochen vor. Ist der Antrag auf Kostenübernahme nicht innerhalb dieser Frist begründet abgelehnt, gilt er als genehmigt.

Kay Hochstetter hatte Erfolg. Die Kasse fällte eine Einzelfallentscheidung und erstattete die Kosten für die Therapie. Doch das Wichtigste: Der Zungentumor ist weg.

Dieses Thema im Programm: MDR FERNSEHEN | Hauptsache Gesund | 25. Juni 2020 | 21:00 Uhr