Eine Diabetikerin spritzt sich mit einem Insulin-Pen Insulin
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Interview mit Professor Baptist Gallwitz Deutsche Diabetes Gesellschaft lehnt frühzeitige Insulin-Therapie ab

Wird in Deutschland bei Typ-2-Diabetikern zu früh mit der Insulintherapie begonnen? Und falls ja, wie lauten die Therapieempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaft für die Volkskrankheit Diabetes, der "Deutschen Diabetes Gesellschaft" (DDG)? "Hauptsache Gesund" fragt bei Professor Baptist Gallwitz (Sprecher DDG) nach.

Eine Diabetikerin spritzt sich mit einem Insulin-Pen Insulin
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Hauptsache Gesund: Herr Professor Gallwitz, wie schätzt die DDG die Problematik ein – wird in Deutschland bei Typ 2-Diabetikern zu früh mit der Insulintherapie begonnen?

Professor Baptist Gallwitz: In Deutschland wird im Vergleich zu unseren Nachbarländern Insulin relativ früh bei Typ- 2-Diabetes eingesetzt. Das mag auch an der bis vor Kurzem noch gültigen Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes mit gelegen haben. Dort sah man in dem von der Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) empfohlenen Therapiealgorithmus den stärksten Nutzennachweis im Einsatz von Insulin, wenn Patienten mit einer Tablettentherapie mit "Metformin" nicht mehr ausreichend behandelt waren. Dieses Vorgehen hat die DDG nicht mitgetragen, es wurde deshalb ein alternativer Therapiealgorithmus durch DDG und Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) propagiert, der die Insulintherapie in dieser Situation nicht in den Vordergrund stellte.

Warum kann eine verfrühte Insulin-Gabe schädlich sein?

Professor Gallwitz
Professor Baptist Gallwitz Bildrechte: DDG/Michael Deckbar

Durch den frühen Einsatz von Insulin ist insgesamt die Behandlungsgüte gemessen am durchschnittlichen Blutzuckerlangzeitwert HbA1c in Deutschland nicht besser als in anderen Ländern. Bei vielen Patienten wird durch die Insulintherapie die Gefahr durch Unterzuckerungen (Hypoglykämien) erhöht und die Patienten nehmen mehr an Gewicht zu. Auch müssen bei einer Insulintherapie öfter Stoffwechselselbstkontrollen erfolgen. Es ist jetzt, vor allem mit den neuen Medikamenten der GLP-1 Rezeptoragonisten (GLP-1RA) oder der SGLT-2-Inhibitoren (SGLT-2i) möglich, den Stoffwechsel ohne Hypoglykämiegefahr durch diese Medikamente zu verbessern. Außerdem haben beide Medikamentenklassen in Langzeitstudien für einzelne Vertreter einen Vorteil bei den Diabetespatienten gezeigt, die bereits Folgeerkrankungen der großen Gefäße oder bereits eine Herzkranzgefäßerkrankung oder einen Schlaganfall hatten. Patienten mit Diabetes und Herzschwäche profitieren vor allem von einer Gabe von SGLT-2i.

Werden Ihrer Ansicht nach die neuen, alternativen Medikamente hinreichend eingesetzt?

Die gerade erwähnten Medikamente werden aus Sicht der DDG zunehmend, jedoch noch nicht hinreichend eingesetzt und sie sollten vor allem bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit den o.g. Gefäßproblemen früher eingesetzt werden. Dies hat die DDG in ihren Praxisempfehlungen im Herbst 2018 verdeutlicht. Bei einer schon bestehenden Insulintherapie kann hierdurch auch die Insulindosis gesenkt und im Verlauf sogar in ausgewählten Fällen ganz beendet werden.

Was sagen die aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Typ-2-Diabetes-Patienten?

Die aktuellen Empfehlungen stellen die nicht-medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes an den Anfang. Hier geht es vor allem um eine Lebensstilmodifikation mit dem Ziel, mehr körperliche Aktivität zu fördern und die Kalorienaufnahme zu vermindern. Insgesamt geht es um einen gesunden Lebensstil, um ein gutes Verständnis der Stoffwechsel- und Körperfunktionen und die Motivation, hier eine positive Änderung zu bewirken. 

Was empfiehlt die DDG als alternative Therapie zu Insulin, wenn eine Änderung des Lebensstils nicht weiterhilft?

Sollten die nichtmedikamentösen Maßnahmen nicht ausreichen, ist "Metformin" das Medikament der ersten Wahl. "Metformin" wird in Tablettenform eingenommen, es hemmt vor allem die Glukoseproduktion der Leber, die bei Typ-2-Diabetes gesteigert ist. Wenn "Metformin" nicht ausreicht, sollen Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung (wegen des Vorteils der Medikamente auch unabhängig von der Stoffwechsellage) als zweites Medikament einen GLP-1RA oder einen SGLT-2i erhalten, einen SGLT-2i vor allem dann, wenn eine Herzschwäche vorliegt.

SGLT-2i sind Medikamente in Tablettenform, GLP-1RA müssen derzeit noch täglich bzw. einmal wöchentlich gespritzt werden, eine Darreichungsform als Tablette befindet sich derzeit in klinischer Prüfung. Adipöse Patienten, bei denen die Vermeidung einer weiteren Gewichtszunahme ein wichtiges Therapieziel ist, sollten auch entweder einen GLP-1RA oder einen SGLT-2i erhalten. Patienten, bei denen Hypoglykämien zu vermeiden sind, profitieren ebenfalls von diesen Substanzen oder auch von einer Behandlung mit den in Tablettenform verfügbaren DPP-4 Inhibitoren. In den neuen Empfehlungen sind Dreifachkombinationen der o.g. Substanzklassen vor dem Beginn einer Insulintherapie durchaus empfohlen.

Bei welchen Krankheitsverläufen ist Insulin dennoch das Mittel der Wahl?

Insulin sollte entweder bei schweren Stoffwechselentgleisungen oder bei anderen zusätzlichen akuten Erkrankungen gegeben werden, um den Stoffwechsel zu normalisieren. In diesen Fällen wird Insulin nicht als Dauertherapie, sondern passager eingesetzt – einmal Insulin heißt also nicht immer Insulin. Insulin kommt nach den Empfehlungen sonst erst dann als weitere Therapieoption in Frage, wenn die o.g. Therapieoptionen nicht ausreichend erfolgreich sind oder nicht eingesetzt werden können.

Was ist die Grundlage der neuen Therapieempfehlung?

Die Amerikanische- und die Europäische Diabetesgesellschaft (ADA und EASD) haben ein gemeinsames Positionspapier im Herbst 2018 verabschiedet, das die o.g. Therapieempfehlungen enthält und das die Grundlage für die Empfehlungen der DDG war. Die Amerikanische Diabetesgesellschaft hat die gemeinsamen Empfehlungen der ADA und EASD auch 2019 weitergeführt und übernommen. Darüber hinaus hat in Deutschland der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Empfehlungen für einen SGLT-2i (Empagliflozin) und einen GLP-1RA (Liraglutid) übernommen und die beiden Medikamente als Substanzen mit Zusatznutzen im neuen Disease Management Programm (DMP) für Typ 2-Diabetes aufgenommen.

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Dieses Thema im Programm: MDR FERNSEHEN | Hauptsache Gesund | 16. Mai 2019 | 21:00 Uhr

Zuletzt aktualisiert: 16. Mai 2019, 16:16 Uhr