Sachsen Pflegekassen: Bis zu 15 Prozent der Anträge auf Leistungen abgelehnt

Wie oft der Pflegedienst kommt oder ob es einen Zuschuss dafür gibt, in der Wohnung eine Schwelle entfernen zu lassen, regeln Pflegekassen. Doch bundesweit wurde im vergangenen Jahr jeder sechste Erstantrag auf Pflegeleistungen von den Kassen abgelehnt. Das hat die Bundesregierung auf eine Anfrage der Linksfraktion geantwortet. Auch in Sachsen wird nicht jeder Antrag angenommen.

Eine Pflegerin betreut einen älteren Mann
Ein Widerspruch muss gut begründet sein. Bildrechte: Colourbox.de

Jörg Zimmermann ist Geschäftsführer der Familiara GmbH. Seit gut vier Jahren verdient er sein Geld damit, Menschen zu helfen, ihre Ansprüche gegenüber der Pflegeversicherung geltend zu machen. Dabei gehe es oft um die Einstufung in einen Pflegegrad: "Wir prüfen dutzende von Gutachten jeden Tag und wenn wir unsere Statistiken anschauen, können wir eindeutig sagen, dass in jedem Gutachten Fehler drin sind. In 70 Prozent der Fälle finden wir so gravierende Fehler, dass sie zu einem höheren Pflegegrad führen müssten", sagt Zimmermann.

AOK: Rund 15 Prozent Ablehnungen

Doch wie oft kommt es wirklich dazu, dass Versicherte beantragte Pflegeleistungen nicht bekommen? Für die Begutachtung Pflegebedürftiger ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK, zuständig. MDR AKTUELL fragt zuerst beim MDK in Sachsen nach. Der war aus Zeitgründen aber nicht zu sprechen. Die Techniker Krankenkasse teilte mit, dass im vergangenen Jahr in Sachsen 11 Prozent aller Anträge auf Pflegeleistungen abgelehnt worden seien. Der Grund: Es sei keine Pflegebedürftigkeit festgestellt worden.

Auch die AOK Plus antwortet. Bei ihr sind die meisten Pflegebedürftigen in Sachsen versichert. Rund 64.000 Erstanträge auf Pflegeleistungen wurden bei der Kasse im vergangenen Jahr gestellt. Abgelehnt wurden im Durchschnitt rund 15 Prozent aller Anträge, die in Zusammenhang mit Pflegeleistungen gestellt werden, erzählt Pressesprecherin Hannelore Strobel: "Wenn dann zu so einem alten Menschen, also oft sind es ja alte Menschen, die pflegebedürftig werden, wenn dann jemand kommt, den er nicht kennt, der ihn begutachtet, der ihm Fragen stellt, dann wollen viele alte Leute erstmal nicht schlecht aussehen. Dann sagen die auf die Frage: Können Sie sich noch selbst duschen oder waschen, die Haare kämmen? Na klar kann ich das." Angehörige säßen dann oft ungläubig daneben, sagt Strobel.

In solchen Fällen gebe es das legitime Mittel, Widerspruch gegen einen ablehnenden Bescheid einzulegen, betont Hannelore Strobel von AOK Plus. Zahlen zum Erfolg von Widersprüchen konnten auf Nachfrage von MDR AKTUELL weder die AOK PLUS noch die Techniker Krankenkasse nennen.

Widerspruch gut begründen

Wer sich wehren will, findet etwa bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD) oder bei Beratungsstellen für Senioren und ihre Angehörigen Ansprechpartner. Oder bei Privatunternehmen wie dem von Jörg Zimmermann. Er empfiehlt, einen Widerspruch immer sachlich und gut zu begründen. Denn wenn das nicht erfolgt, bestehe die Gefahr, dass die Kassen aufgrund einer mangelhaften oder ungenügenden Begründung nach Aktenlage entscheiden, erklärt Zimmermann. Dann werde das Ganze dem MDK nochmal vorgelegt. Der prüfe nach Aktenlage, also sozusagen am grünen Tisch, ob dieses vorhergehende Urteil richtig sei. "In den meisten Fällen wird das auch bestätigt, das heißt, ein Widerspruch wird nach Aktenlage abgelehnt", stellt Zimmermann fest.

Besser sei es, wenn der MDK einen Zweitgutachter schicke. Denn auf die Begutachtung, auch im zweiten Anlauf, könne man sich gut vorbereiten, erklärt Zimmermann. Zum Beispiel, indem man sich die Fragen und ihre Gewichtung vorher im Internet anschaue.

Dieses Thema im Programm: MDR AKTUELL RADIO | 18. November 2020 | 05:00 Uhr

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